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La salud pública, a la luz de la historia: (y 5)

Extendida la salud en la ciudadanía democrática hasta lograr erradicar un virus: el de la viruela

La viruela, causante de graves lesiones y deformaciones, es la única enfermedad humana causada por virus que ha sido erradicada del Planta. GETTY

La pandemia de COVID se aproxima a 25 millones de infectados y 850.000 muertos en 188 países,cuyos gobiernos apenas cooperan,mientras las tecnologías de la información del digitalismo encuentran frenos institucionales incluso para detectar y rastrear los contactos.Terminamos así esta lectura para recordar que los grandes avances de la humanidad en salud se han debido siempre al conocimiento. Ciencia, política, tecnología y economía superarían su actual incapacidad global si entendieran mejor.
Redacción 29 de agosto de 2020 Enviar a un amigo
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La salud de los ciudadanos democráticos

La influencia ideológica más importante sobre la retórica de fines del siglo XVIII en la salud y el Estado político fue la filosofía ilustrada de la ciudadanía democrática. Las revoluciones democráticas en América y Francia afirmaron nuevos principios sobre el Estado y la salud de sus súbditos. Thomas Paine no incluyó la salud entre los derechos de propiedad a los que todos los seres humanos libres tienen derecho innatamente, pero Thomas Jefferson declaró que las poblaciones enfermas eran producto de sistemas políticos enfermos (Rosen, 1993). Según Jefferson, el despotismo produjo enfermedades y la Democracia liberó la salud. Jefferson creía que una vida de “libertad política y la búsqueda de la felicidad” sería automáticamente una vida saludable. La Democracia fue la fuente de la salud de las personas. Los ciudadanos demócratas, autoeducados en el ejercicio de su juicio político, garantizarían una existencia saludable. Jefferson afirmó que la salubridad del pueblo estadounidense reflejaba la superioridad de la ciudadanía democrática.

Fueron los revolucionarios franceses quienes agregaron la salud a los derechos del ser humano y afirmaron que la ciudadanía de la salud debería ser una característica del Estado democrático moderno. En 1791, el Comité sobre la Mendicidad, dirigido por el Duque de La Rochelle, declaró que el trabajo era un derecho del ser humano. Si el Estado no puede proporcionarlo, debe garantizar un medio de subsistencia para los desempleados. En 1791, el Comité de Salubridad de la Asamblea Constituyente agregó la salud a las obligaciones del Estado con sus ciudadanos. El Comité consideró que esto podría lograrse mediante el establecimiento de una red de funcionarios de salud rurales que, aunque entrenados en Medicina Clínica, también se encargarían de informar sobre la salud de las comunidades y vigilar las epidemias entre humanos y animales de granja.

La carta de salud del ciudadano, sin embargo, era de doble faz. El ideólogo Constantine Volney (1757-1820) planteó la cuestión de la responsabilidad del ciudadano de mantener su propia salud en beneficio del Estado. En el nuevo orden social, el individuo era una unidad política y económica de un todo colectivo, por lo tanto, era un deber de los ciudadanos mantenerse sanos a través de la templanza, tanto en el consumo de las fuentes de placer y el ejercicio de las pasiones, como a través de la limpieza. La retórica democrática sobre la ciudadanía de la salud no se tradujo en realidad en ningún Estado tardío de la Ilustración, pero todavía era idealista en los corazones de los revolucionarios alemanes y franceses de 1848. El manto de la reforma de salud fue heredado, en cambio, por la economía política utilitaria. Fue el valor económico para las sociedades industriales en expansión de la prevención de la mortalidad prematura el responsable último de la reforma de Salud Pública a principios del siglo XIX en Europa.

La adopción gradual de medidas políticas para prevenir las enfermedades epidémicas y preservar la salud de la población en las sociedades europeas se determinó tanto económica como políticamente. Los conceptos ilustrados de la salud como un valor social y un derecho político proporcionaron una racionalización para las reformas dictadas por los costos económicos de la mortalidad prematura por enfermedades epidémicas, creada por la rápida urbanización a medida que aumentaba el ritmo de la industrialización. Sin embargo, las reformas fueron moldeadas por las culturas nacionales, a pesar de que surgió un discurso distintivo sobre la política de salud ambiental que cruzó las fronteras nacionales.

La prevención de enfermedades puso de relieve diferentes formas de tensión política en distintos estados europeos. En Suecia, las perspectivas de la Ilustración sobre la salud sobrevivieron a fines del siglo XIX cuando se daba la transición de una sociedad agraria a una industrial de forma lenta, lo que resultó en una falla para equilibrar la escasez y el excedente de la población. En Francia, la traducción de los avances en la ciencia de la higiene pública a la política pública se vio frenada por el conflicto entre el Liberalismo político y económico y el Centralismo. Hacia final del siglo, el entusiasmo por el colectivismo liberal permitió al Estado francés resolver este conflicto mediante una política mixta de intervención estatal y acción voluntaria en la prevención de enfermedades, y la provisión de servicios de salud. En Alemania, la burocracia autocrática resistió el aumento de la habilidad política de los médicos y, por lo tanto, las políticas públicas solo pudieron ser informadas gradualmente por nuevos expertos y así llegar a ser innovadoras. La importancia del contexto nacional se extiende aún más cuando los ejemplos anteriores se comparan con el desarrollo de la Salud Pública en Gran Bretaña y los Estados Unidos.

La Salud Pública en el siglo XX

La ciencia social de la salud de la población fue un producto del racionalismo de la Ilustración creado en un esfuerzo por calcular la fuerza del Estado en términos de la salud de sus sujetos (Bustios, 1999). El proceso de industrialización en el siglo XIX hizo que la prevención de las infecciones epidémicas, más que la búsqueda de la salud, fuera el centro de atención de esta ciencia. La prevención de enfermedades del siglo XIX se convirtió en una ciencia política y económica y se tradujo en movimientos sociales para la reforma sanitaria. Cada vez más, la prevención de enfermedades se absorbió en las operaciones del Estado moderno bajo términos tales como “Medicina Estatal” o “Medicina Política”. La reforma sanitaria y la Medicina Estatal se basaron en la creencia en los determinantes ambientales de la enfermedad, cuyo remedio fue la intervención política seguida de nuevas medidas burocráticas de administración para regular la salud de las comunidades. En el último cuarto del siglo XIX, la bacteriología alteró el modelo ambiental de prevención de enfermedades promovido por la idea sanitaria al centrar la atención en el comportamiento social de los individuos. Los métodos empleados por la “nueva Salud Pública” eran la notificación obligatoria de enfermedades infecciosas, el aislamiento de los enfermos y sus familias, el rastreo de contactos, las pruebas diagnósticas de laboratorio de los “portadores” y la inmunización voluntaria. La bacteriología amplió el concepto de medio ambiente para incluir la acción social (Porter, 1991).

Desde finales del siglo XIX, los cambios en las estructuras económicas y sociales de las sociedades industrializadas fueron ensombrecidos por cambios ideológicos. Estos dieron como resultado una renegociación de la relación entre el Estado y la sociedad civil que tuvo implicaciones importantes para el significado de la ciudadanía en las sociedades modernas. La relación entre el Estado y sus ciudadanos fue intensamente cuestionada con respecto a la provisión de seguridad social.

Se han hecho varios intentos para explicar por qué los sistemas modernos de bienestar comenzaron a surgir durante las últimas dos décadas del siglo XIX. Un argumento popular sugiere que el bienestar social es el resultado de la “lógica de la industrialización”. Cuando la industrialización trasladó a las familias del campo a la ciudad, las redes de ayuda mutua se volvieron redundantes ya que el empleo asalariado requería de una familia nuclear, más aislada y anónima que tuviera movilidad social y geográfica. Las dislocaciones sociales experimentadas por las familias como resultado de la industrialización las dejaron impo sibilitadas para enfrentar los efectos de accidentes incapacitantes en el trabajo, episodios importantes de enfermedad, períodos de desempleo, ancianos dependientes o parientes comprometidos física o mentalmente que no podían trabajar. Los estados-nación respondieron creando políticas para proporcionar seguridad social a fin de satisfacer estas necesidades sin forzar a ciudadanos respetables a aceptar ayuda bajo las normas degradantes y privativas de derechos de las leyes pobres tradicionales.

A lo largo del tiempo, se ha intentado modificar la tesis de la industrialización como explicaciones de la influencia de las culturas nacionales sobre el desarrollo de los sistemas de bienestar. Así, por ejemplo, se ha planteado que el desarrollo de la legislación de seguridad social en la Alemania de Bismarck se vio facilitado por la debilidad del Liberalismo, la fuerza de un ideal social patriarcal y la influencia de la ética social cristiana a fines del siglo XIX. Aún más, explicaciones para el surgimiento del estado de bienestar han resaltado la importancia de las cambiantes relaciones de clase en las sociedades industriales. Este argumento ha sugerido que, cuando el poder de las clases trabajadoras, en gran medida homogéneas, creció sobre la base de la solidaridad organizada, como quizá sucedió en Alemania, los estados respondieron a la demanda de seguridad social como un medio para prevenir la agitación social.

Cualesquiera que sean sus determinantes, la provisión de bienestar social contribuyó a redefinir los límites del Estado y el significado político de la ciudadanía en las sociedades modernas. La intervención estatal en la prestación de los servicios de salud y la atención médica desempeñó un papel importante en estos amplios cambios sociales.

Aunque el movimiento sanitario del siglo XIX y el desarrollo de la bacteriología redujeron sustancialmente las tasas de mortalidad por enfermedades entéricas, todavía existían otros problemas de salud graves que cada vez fueron más visibles durante el siglo XX. Una era la tasa atroz y omnipresente de mortalidad infantil. Primero en Europa, luego en Gran Bretaña y en los Estados Unidos, se iniciaron programas de salud materno-infantil con énfasis en nutrición, atención médica e inspección de salud en las escuelas; se expusieron las condiciones vergonzosas en la industria de procesamiento de alimentos, lo que llevó a la imposición de una regulación gubernamental generalizada; las altas tasas de enfermedades profesionales y lesiones industriales condujeron a programas de higiene industrial y salud ocupacional; la salud mental se identificó como un problema de Salud Pública, y las deficiencias nutricionales específicas se reconocieron como factores de riesgo para un espectro de enfermedades. Además, los estudios pioneros de la pelagra, una enfermedad de deficiencia de vitaminas, por Joseph Goldberger y Edgar Sydenstricker, revelaron las complejas interacciones ambientales, sociales y biológicas responsables de la aparición y distribución de esta enfermedad.

El creciente alcance y la complejidad de las preocupaciones de Salud Pública llevaron al establecimiento de programas académicos para ampliar la investigación y capacitar al personal técnico relevante. En la Universidad de Londres, se estableció una Escuela de Medicina Tropical en 1905 y, en los Estados Unidos, la Escuela de Oficiales de Salud fue creada conjuntamente por la Universidad de Harvard y el Instituto de Tecnología de Massachusetts en 1913. La primera escuela de Salud Pública en Estados Unidos se estableció en 1916 en la Universidad Johns Hopkins, con el apoyo económico de la Fundación Rockefeller. Posteriormente, la Fundación apoyó el establecimiento de escuelas de Salud Pública en Harvard, la Universidad de Michigan, la Universidad de Londres y en varios otros lugares del mundo.

A mediados de siglo, las actividades básicas de Salud Pública habían sido ampliamente reconocidas en el mundo industrializado. Estos componentes fueron: control de enfermedades transmisibles, saneamiento ambiental, servicios de salud maternoinfantil, educación para la salud, higiene laboral e industrial, nutrición y, en la mayoría de los países desarrollados, la provisión de atención médica. En los Estados Unidos, solo la atención médica para los indigentes, los ancianos y ciertas enfermedades (por ejemplo, la tuberculosis) se consideraron dentro del ámbito de la Salud Pública.

Las fundaciones filantrópicas y las organizaciones voluntarias de salud también desempeñaron un papel importante. Las agencias voluntarias de salud evolucionaron a fines del siglo XIX y principios del XX en Europa y América del Norte. Surgieron de la incapacidad de las organizaciones de Salud Pública para aplicar plenamente el conocimiento creado por las nuevas ciencias biomédicas y por la continua condición deplorable de los pobres urbanos. Organizaciones como la Sociedad de Pensilvania para la Prevención de la Tuberculosis (que se convirtió en la American Lung Association) asumieron la tarea de educación pública, asesoramiento de casos, ayuda financiera y defensa de acciones legislativas relevantes. A mediados del siglo XX, solo en los Estados Unidos había más de veinte mil agencias voluntarias de salud.

En la última mitad del siglo XX, la Salud Pública continuó expandiendo sus roles establecidos. Sin embargo, nuevas fuerzas estaban trabajando para ampliar aún más su ámbito. Entre ellos, el envejecimiento de las poblaciones en las regiones indus trializadas, el reconocimiento de la importancia de los factores conductuales para determinar la salud de las poblaciones, la exacerbación de las desigualdades sociales en salud y el aumento de la violencia.

A medida que disminuyó la mortalidad infantil en los países industrializados, la esperanza de vida y las proporciones de personas mayores en las poblaciones aumentaron. En consecuencia, las enfermedades crónicas como las cardiovasculares y el cáncer se volvieron más importantes. Después de la Segunda Guerra Mundial, la investigación epidemiológica se concentró en la identificación de factores de riesgo para estas y otras enfermedades crónicas. Un papel prominente para los factores de comportamiento se demostró fácilmente. En particular, el tabaquismo se identificó como un factor etiológico principal para la enfermedad cardíaca y para varios cánceres, particularmente el cáncer de pulmón. Otros factores de comportamiento, como la dieta, el ejercicio y la obesidad, se asociaron de manera causal con otras enfermedades. La mejora de los factores de riesgo conductuales adversos se convirtió en una función principal de las agencias de Salud Pública.

Desde mediados del siglo XIX, la relación entre el estado socioeconómico y la salud ha sido ampliamente reconocida, sin embargo, a fines del siglo XX, la investigación epidemiológica señaló diferencias adicionales en el estado de salud entre los grupos de género, étnicos y ocupacionales. Esas desigualdades parecen estar aumentando y se las reconoce como un desafío importante para la Salud Pública moderna.

La violencia doméstica, la guerra entre pandillas, los conflictos étnicos, el genocidio, las guerras civiles y las guerras entre naciones dieron como resultado una mortalidad considerable y una gran alteración de las sociedades. En algunos países, incluido Estados Unidos, el homicidio se convirtió en una de las principales causas de muerte entre los menores de veinte años. En todo el mundo, muchos millones de personas desplazadas viven en enormes campos de refugiados con instalaciones médicas y de Salud Pública mínimas. Claramente, los efectos de la guerra y la violencia sobre la salud demandan ser abordados.

El aumento de la globalización y los avances tecnológicos dieron lugar a una interdependencia económica, política y social en todo el mundo, sin embargo, el reconocimiento de la interdependencia de las regiones y las naciones con respecto a la salud y la enfermedad se institucionalizó en 1902, cuando se estableció la Organización Panamericana de la Salud ( OPS ) para coordinar la vigilancia de las enfermedades transmisibles y la cuarentena en el hemisferio occidental. Hacia el final del siglo XX, los principales problemas mundiales de Salud Pública incluyeron consecuencias del calentamiento atmosférico, la contaminación de los océanos y las aguas dulces con el agotamiento de la pesca, el crecimiento rápido de la población, la aparición de nuevas enfermedades infecciosas –incluido el virus de inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( VIH /SIDA )– y el uso de drogas adictivas.

A pesar de este contexto, en 1977, la Salud Pública registró su mayor hazaña histórica. En ese año, se completó la erradicación de una de las enfermedades más temidas y mortales de la especie humana: la viruela. El último caso se produjo en la nación de Somalia, en el este de África, y la erradicación fue certificada por una Comisión de la OMS en 1979.
 
Referencia bibliográfica y nota de la Redacción de Ibercampus.es:

Esta lectura consta de cinco piezas, con el imperativo de enfocar los graves problemas actuales desde la comprensión de los sistemas adaptativos complejos (SAC) de la naturaleza que recomienda el consejo editorial de ibercampus.es.

En la primera se esas piezas ya reproducimos la referencia bibliográfica de esta historia de la salud pública que aparece en el primer tomo de "Complejidad y Salud" (Universidad El Bosque),  gracias a la colaboración de la autora, la profesora Laura Julieta Vivas:

La salud pública, a la luz de la historia:

1) Los inicios. Astros y dioses cuando la prioridad era encontrar suficiente comida, no sobrevivir a las epidemias

2) El mundo greco-romano. Adiós a la medicina sacerdotal: Apolo, dios de la cura, fue reemplazado por Asclepio, héroe médico

3) Edad Media. Un milenio de oscuridad y Muerte Negra: aislar e incluso desterrar a infectados


4) Iluminación,revolución e ilustración. Renacimiento y revoluciones plagadas de infecciones, pero más saludables

5) Los ciudadanos democráticos. Extendida la salud en la ciudadanía democrática hasta lograr erradicar el virus de la viruela


Estas cinco piezas han sido sacadas por Ibercampus.es del primer capítulo de la obra cuyo índice aparece a continuación, titulada:

Salud pública y complejidad. Historia, conceptos, ejes
Colección Complejidad y Salud, Vol. 1 

© Editorial Universidad El Bosque 
Rectora: María Clara Rangel Galvis

Presentación
cap. 1 Historia de la Salud Pública
Laura Julieta Vivas
cap. 2 ¿Por qué es imposible la política pública en salud como la conocemos?
Luis Alejandro Gómez Barrera
cap. 3 Epigenética y Salud Pública
Santiago Galvis Villamizar
cap. 4 Salud entre determinismo y complejidad biológica: de la aserción genética molecular a la complejidad Eco/Evo/Devo
José Vicente Bonilla
cap. 5 Las Ciencias de la Complejidad y la salud organísmica amplían la comprensión de la vida humana
Chantal Aristizábal
cap. 6 Salud y/como grados de libertad
Carlos Eduardo Maldonado
Los autores
Índice onomástico


© Carlos Eduardo Maldonado (Comp.)
© Laura Julieta Vivas
© Luis Alejandro Gómez Barrera
© Santiago Galvis Villamizar
© José Vicente Bonilla
© Chantal Aristizábal Tobler
Facultad de Medicina
Primera edición, abril de 2019
ISBN: 978-958-739-153-4 (Impreso)
ISBN: 978-958-739-154-1 (Digital)
Editor: Miller Alejandro Gallego Cataño
Dirección gráfica y diseño: María Camila Prieto Abello
Corrección de estilo: Andrés Velez
Hecho en Bogotá D.C., Colombia
Vicerrectoría de Investigaciones
Editorial Universidad El Bosque
Av. Cra 9 n.° 131A-02, Bloque O, 4.° piso
+57 (1) 648 9000, ext. 1395
editorial@unbosque.edu.co
www.uelbosque.edu.co/investigaciones/editorial
Impresión: LB Impresos
Abril de 2019

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