Antes de intentar explicar por qué la causa aquí de unión es allí motivo de división, justificaré la transcendencia política, social y económica de la salud. Hoy es la actividad más vinculada a la seguridad personal del individuo, valor al que las dos grandes teorías sobre el origen de la sociedad y del Estado asocian con el poder. En busca de seguridad, el modelo explicativo de Hobbes (violencia y conflicto) domestica la naturaleza lobezna de las personas. En el polo opuesto (bondad y cooperaciòn), para Rousseau nacemos buenos y libres, pero nos encadenamos por el mismo objetivo mediante la organización social. Ambas teorías, además de coartadas ideológicas del absolutismo político y del despotismo ilustrado, siguen vigentes cuatro y tres siglos después, en un horizonte para el que algunos no ven mas salida que el despotismo tecnológico (Sampedro dixit), por suponer fracasado tanto al capitalismo como a su alternativa de un desarrollo sostenible basado en el Estado de Bienestar como el que promueve la Unión Europea.
Esta organización del Estado tiene entre ahora sus grandes pivotes la sanidad y la educación, los dos principales sectores de la nueva economía, que no es la de las punto.com, sino la de la información movida por el conocimiento, dotada de algunas leyes distintas a las que mueven la tradicional. Lo que circulan por esa nueva economía son sobre todo esos dos recursos creados en el proceso productivo, en muchisima mayor medida que la materia y la energía. Lo que manejan los profesionales de ambos sectores y reciben sus pacientes y usuarios son sobre todo información y conocimiento.
Ademas, los sistemas de salud, mayoritariamente públicos en Europa, han contribuido tanto o mas que los educativos, de los que se nutren, al Estado de Bienestar. En su aspecto económico, generan una fuerte demanda de gasto, aunque también producen valor añadido y contribuyen a redistribuir la renta. España, por ejemplo, gasta en salud el 8,4% del PIB (6% publico y resto privado), aunque ello contribuye al PIB y redistribuye la renta al menos en similar medida gracias a la sanidad, la educación y otros servicios personales. Y eso que las cuantificaciones a este respecto son muy cuestionables, por quedarse limitadas a su enfoque de costes y no contemplar los efectos amplificadores o de spill-over, ni las muchas economías externas positivas. Pero valga por hoy que la sanidad explica algo mas de un tercio del gasto publico social, elevado en España al 21,2% del PIB, frente al 20,5% de media en los países desarrollados, según los últimos datos de la OCDE, donde la sanidad aporta 0,6 puntos más de media que en España, pese a la enorme influencia del apenas 15,9% del PIB en los EEUU.
Gracias por ejemplo y en gran parte al sector sanitario, la esperanza de vida, casi duplicada el siglo anterior, ha crecido todavía una media de 10 años desde 1960 en los países desarrollados, en España desde 69,8 años (los mismos ya entonces que en los EEUU que nos habian enviado leche en polvo a las escuelas) hasta los actuales 81,02 años. Ahora superamos justo en tres años las expectativas en la mayor potencia mundial. Ha sido por nuestro clima y hábitos, aunque la mayor parte del avance se debe en todos los países a los servicios sanitarios y a la industria farmacéutica, mayoritariamente anglosajona.Algo similar cabe decir de la calidad de vida, concepto más polémico aunque dependiente como el acceso del número y formación de los profesionales sanitarios. Pero todavía el mayor gasto en salud por habitante se asocia generalmente con mayor esperanza de vida, si bien el vínculo tiende a ser menos pronunciado en los países con mayor gasto, por la presencia de esos otros factores. EE.UU, el país de mayor gasto sanitario medio per capita, 7.200 dólares anuales, alcanza apenas los 78 años y España e Italia le superan en 3 años con sólo 2.300 dólares de gasto personal en paridades de poder de compra (PPC).
Sin embargo, esa mayor esperanza de vida empieza a pasar factura a los propios sistemas de salud, sometidos además a una fuerte y extensiva demanda, al creciente envejecimiento de la población y a las leyes de costes y tecnologías de la nueva economía.El consumo de los productos farmacéuticos es cada vez mayor entre los países de la OCDE, en particular para los antidiabéticos y antidepresivos, si bien España tiene 14 países por delante. El porcentaje del PIB destinado a la salud aumenta sin parar en la treintena de países de la OCDE, los más desarrollados del mundo, porque su población es la mas atendida y más exigente. En EEUU ha pasado desde el 13% al 16% del PIB desde 1995, según datos del 2009. La media de crecimiento real en la OCDE ha superado el 4% anual en los últimos diez años, superada junto a los países menos desarrollados por los EEUU, mientras que España apenas ha registrado el 2,7% y algunos países centrales europeos todavia menos (Francia 2,5%, Alemania 2,4% e Italia 1,7%).
Al mismo tiempo, esos y otros factores empujan a los modernos sistemas de salud a una creciente convergencia entre modelos hasta ahora acuñados por las peculiaridades de cada país o bloque continental. Pero las disparidades siguen siendo grandes en el acceso y la financiación, tanto entre países como dentro de los mismos. Paradójicamente, todos los países de la OCDE, excepto EEUU, México y Turquía, han logrado universalizar el servicio sanitario entre su población, aunque de las tres excepciones EEUU llama la atención porque además es el de menor cobertura pública (sólo 27,4%) debido a la mayoritaria presencia privada, que destaca por el signo contrario de los demás. La mayor potencia mundial, también en lo farmacéutico y tecnológico en general, dedica a sanidad casi dos veces y media el promedio de la OCDE, aunque de sus 7.200 dolares por habitante sólo 3.200 son públicos, mientras en los demás la principal fuente de financiación es el sector público, con la sola excepcion tambien de México. La media de la OCDE es de 2.900 dólares, de ellos 2000 públicos. En España, de sus 2.671 dólares (siempre en PPC), algo mas de 2000 los financia el sector público, y solo supera a Italia y Portugal entre los principales paises europeos. En total, los países de la OCDE asignan alrededor de un 9% de su PIB a la salud. Esta proporción varía de 16% en los Estados Unidos (sólo 7% público) a menos del 6% en México y Turquía .España aparece por debajo de esa media, con su 8,5%, mejorando sólo a Finlandia y Luxemburgo entre los principales países del oeste europe0.
Si a ello añadimos que las poblaciones de bajos ingresos son las que con más frecuencia muestras necesidades insatisfechas de atención debido a los crecientes costes (Commonwealth Fund, 2008), es fácil entender que los sistemas de salud se hayan situado en el centro del debate político e incluso de la controversia ideológica entre equidad y eficacia o eficiencia, sobre todo en los EEUU. No así en el caso de España, donde Gobierno y autonomías de diversos signos políticos han anunciado un pacto para ahorrar 1.500 millones de euros anuales en gasto farmacéutico, mediante un decreto ley que modificará el procedimiento de fijación de los precios de referencia de los medicamentos, que se guiará por el precio más bajo y que rebajará el precio de los medicamentos genéricos el 25%, además de contener los salarios del personal sanitario y ordenar una rebaja del precio para productos sanitarios, 20% para pañales y 6% para el resto. El pacto se hará efectivo ya en abril, según la ministra de Sanidad como el primer paso de una “hoja de ruta” que permitirá garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario español.
Como nuestra prensa muestra signos de alta polarización política, en esta ocasión ha aplaudido también por unanimidad. Casi todos los grandes diarios han coincidido en que se trata de un acuerdo que marca el camino al PSOE y al PP. A esta valoración textual de EL MUNDO añadió EL PAIS que estos acuerdos no sólo van en la buena dirección (buscar un equilibrio entre la reducción del gasto y la calidad del servicio), sino que señalan la vía para ulteriores pactos sobre políticas de austeridad en otros sectores, advirtiendo a las voces que lo relativizan, por temor a que cunda el ejemplo, que es lo que desea la mayoría de los ciudadanos en las encuestas y que quién se oponga lo pagará en las urnas.Cuando existe voluntad real de cooperar para afrontar las dificultades no hay pacto imposible”..“Confiemos en que los pactos de ayer tengan continuidad y prosigan por el camino correcto”, terció LA RAZÓN. “Ha prevalecido el interés público y así debe ser en asuntos de esta naturaleza”, añadió LA VANGUARDIA. Mas incisivos estuvieron algun columnista de ABC y EL PERIODICO: El apoyo unánime autonómico es fiel reflejo de la necesidad de contener el gasto para garantizar el futuro de la sanidad pública”.
Ciertamente, las autonomías tienen un déficit sanitario acumulado que se estima entre 10.000 y 20.000 millones de euros, de los cuales ya deben 5.700 millones a la industria sanitaria (laboratorios farmacéuticos y proveedores dematerial sanitario), que reclama el pago de la deuda regional para bajar sus márgenes. Como ejemplo, 593 días es el plazo medio con el que paga Cantabria a los proveedores de material sanitario, diez veces por encima de lo que fija la Ley de Morosidad y varias comunidades han demorado los pagos de los medicamentos de prescripción a los farmacéuticos, que esta vez ven salvados sus márgenes de las acometidas de la última década.
Con todo, a esta capacidad de generar consenso haciendo de la necesidad virtud por parte de las manirotas comunidades autónomas, encargadas de gestionar los presupuestos de sanidad y educación sin tener que pasar la gorra entre sus contribuyentes en un Estado que ha pasado tras la Constitución de ser uno de los más centralizados a uno de los más descentralizados, se une otro elemento si cabe más relevante: los abaratados precios de referencia y los genéricos serán afrontados por unos laboratorios altamente colonizados y con escaso esfuerzo en investigación y desarrollo. Fabricantes, por ejemplo, del omeprazol contra nuestras úlceras, que después de amortizar su patente y entrar así en el renglón de los genérico pasó a venderse a poco mas de tres euros la caja, casi diez veces menos, debido a algunas de las más importantes leyes de la nueva economía: el casi exponencial aumento de los costes de producción de la primera unidad (concentrados en el I+D) y la paralela tendencia casi a cero de los costes de reproducción. Leyes que operan también en la producción cinematográfica o artística en general y en una cfreciente lista de bienes y servicios. Por tanto, la clave del pacto, como el de nuestro secular atraso investigador, ha sido nuevamente pasarle la pelota de la I+D a otros, norteamericanos por supuesto.
Allí, en tierra de estos, la mayor transformación de la sanidad desde los años sesenta, ha costado sangre, sudor y lágrimas durante más de un año de debate de los partidos y de la prensa, después de que seis presidentes anteriores lo intentaran sin éxito. Pero la reforma sanitaria de Obama ha logrado una primera victoria en la Cámara de Representantes, tras luchar por una victoria histórica y embarcar a última hora a un puñado de congresistas católicos a cambio de no financiar abortos con dinero público Según New York Times ha sido una “confrontación histórica” que reducirá el déficit durante los primeros diez años 138.000 millones dólares; es decir, 13.000 millones al año en una economía que es justo diez veces mayor que la española, por lo que entre nosotros el ahorro anunciado será mayor, eso sí. Los ahorros provendrán principalmente de reducciones en el crecimiento de los gastos de Medicare, además de nuevas tasas y aumento de impuestos. Al mismo tiempo, según’Washington Post, hay un compromiso que costará 940.000 millones de dólares durante la próxima década para amplia la cobertura sanitaria a 32 millones de estadounidenses.
En el largo debate, los republicanos han llegado a presentar el proyecto como la nacionalización del sistema de salud de Estados Unidos, aunque este seguirá siendo privado, sin la opción pública que pretendía en un principio Obama. Sí habrá una mayor intervención del Estado en la administración de la salud, pues como bien ha escrito Caño los precios y la actividad de los seguros de salud serán regulados de forma similar a lo que ahora se hace con la energía o las telecomunicaciones, revisando las reglas del servicio a los jubilados para que no sirva sólo para enriquecer a médicos y hospitales. “El Estado extenderá la asistencia gratuita a las personas sin recursos, exigirá a todos los ciudadanos disponer de un seguro de salud y ofrecerá subvenciones a quienes no puedan costearlo”, resumía el corresponsal de EL PAIS.
En suma, aunque allí la prensa ha llegado a sugerir (The Wall Street Journal) que se pretende trasladar a Estados Unidos el modelo soviético, ni siquiera alcanzará al modelo europeo, donde el Estado es casi el único administrador. Otros medios, como un editorial titulado “Al borde de la reforma” en The New York Times , han dicho que “representa la mejor oportunidad en décadas de fijación” y que “los demócratas deben aprobarlo”, pues ni siquiera entre estos estaba asegurado. Desde Europa, el liberal The Economist habló de una “perspectiva de infarto” ante una ley que “siempre será citada como un ejemplo de la mala administración izquierdista de Obama”, pero animó también a “los demócratas a reunir valor y votar la reforma porque este proyecto es mejor que ninguno”.
