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Más de 300.00 afectados españoles con signos tempranos

Reafirman el origen intestinal del párkinson tras publicarse en España la guía de actuación

Redacción /actualizada a las 13,45
Por primera vez se ha confirmado la tesis de que el párkinson puede originarse en el tracto gastrointestinal y extenderse a través del nervio vago al cerebro, en cuya sustancia negra compacta eliminaría las neuronas dopaminérgicas, causa de la enfermedad que afecta en España de 15.000 a más de 300.000 personas. Se estima que hacia el 2040 superará los 12 millones de personas afectadas en todo el mundo. Los signos tempranos alteran esas estimaciones y destacan en la guía de actuación española.

Los enfermos de párkinson, segunda enfermedad neurodegenerativa en los países desarrollados tras el alzheimer, suelen tener problemas digestivos años antes de sufrir los primeros síntomas de su enfermedad. De ahí que el neuroanatomista alemán Heiko Braak formulara por primera vez en 2003 la hipótesis (ahora confirmada en un modelo animal de ratón) de que la proteina alfa-sinucleína puede propagarse desde el tracto gastrointestinal a través del nervio vago, investigación que ha contado con importantes referencias iberoamericanas y españolas.

Ahora, un grupo de científicos de la Universidad Johns Hopkins, encabezado por el profesor de Neurología Ted Dawson, ha desarrollado un modelo que respalda la tesis de Braak y acaban de publicarlo así en Neuron (resumen del texto integro de la investigación), semanas después de publicarse en España la guía de actuación contra esta enfermedad con indicaciones sobre síntomas tempranos y estrategias para los pacientes:

El análisis de la patología humana llevó a Braak a postular que la patología de la α-sinucleína (α-syn) podría extenderse desde el intestino al cerebro a través del nervio vago. Aquí, probamos este postulado mediante la evaluación de la sinucleinopatía α en el cerebro en un nuevo modelo de ratón de transmisión α-syn de intestino a cerebro, donde se inyectaron fibrillas preformadas α-syn patológicas en la capa muscular duodenal y pilórica. La diseminación de α-syn patológico en el cerebro, según lo evaluado por la fosforilación de la serina 129 de α-syn, se observó primero en el núcleo motor dorsal, luego en las porciones caudales del cerebro posterior, incluido el locus coeruleus, y mucho más tarde en la amígdala basolateral, núcleo del rafe dorsal, y la sustancia negra pars compacta. Además, la pérdida de neuronas dopaminérgicas y los síntomas motores y no motores se observaron de manera temporal similar. La vagotomía troncal y la deficiencia de α-syn impidieron la propagación del intestino al cerebro de la sinucleinopatía α y la neurodegeneración asociada y los déficits conductuales. Este estudio apoya la hipótesis de Braak en la etiología de la enfermedad de Parkinson idiopática (EP).

Para ello, los autores inyectaron en ratón fibrillas preformadas de alfa-sinucleína en músculo gastrointestinal inervado por el nervio vago. “Al ver que los experimentos iniciales funcionaban, nos quedamos totalmente sorprendidos”, dice Dawson en la versión del hallazgo dada por Sonia Moreno en Diario Médico y CorreoFarmaceutico . “Ahora es una rutina para nuestro equipo”.

Un mes después de la inyección, la alfa-sinucleína patológica se había diseminado al núcleo dorsal del vago; a los tres meses, dicha proteína se había extendido del tronco cerebral al núcleo azul (locus cerúleo) e incluso alcanzó la amígdala, el hipotálamo y la corteza prefrontal. A los siete meses, ya se había extendido a otras regiones cerebrales, como el hipocampo, el cuerpo estriado y el bulbo olfatorio.

En este momento, se produjo una pérdida significativa de neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra compacta y el cuerpo estriado. Además de las deficiencias motoras, los ratones de este modelo experimental exhibieron signos de depresión y ansiedad, alteraciones en el sistema olfativo y deficiencias cognitivas.

Hace ya tres años que, en ensayos con roedores que sirven de modelo para la enfermedad, el tratamiento con antibióticos redujo los déficits motores y las características moleculares de la patología, mientras que el trasplante de microbios intestinales de pacientes enfermos exacerbó sus síntomas, aun cuando no se ha demostrado que la enfermedad pueda ser contagiosa.

Las aportaciones iberoamericanas a la lucha contras las enfermedades neurodegenerativas han sido importantes. El investigador español Francisco Pan-Montojo y su grupo, cuyas aportaciones aparecen con dos de las 82 citas en el articulo de Neuron, comprobaron que las acumulaciones de proteínas llamadasos "cuerpos de Lewy"  pueden llegar desde el sistema entérico hasta el núcleo dorsal del nervio vago, que, entre otras funciones, tiene la de controlar el sistema digestivo. El Hospital Central de San Luis Potosí, en México, demostró además a principios de 2015, que alzheimer y párkinson podrían detectarse en la piel, lo que contribuiría a diagnósticos más tempranos. Hace casi dos años empezó a trazarse el cerco español al párkinson  

Y el pasado mes de julio fue presentada en Madridla la Guía de Actuación sobre la Enfermedad de Parkinson para profesionales de Medicina de Atención Primaria y Farmacia Comunitaria por parte de la Federación Española de Párkinson (FEP), la Sociedad Española de Neurología (SEN), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semeregen) y el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (Cgcof) de portalfarma.com, que publicó con ese motivo esta foto de los promotores del acto:

Identificación de signos tempranos y algunas estrategias según la Guía de Actuación española

Esta Guía de Actuación Española incluye entre la veintena de principios activos que han llegado a recomendarse actualmente contra la enfermedad de párkinson (EP ) la  la infusión continua intestinal de levodopa/carbidopa: ."Se trata de la administración de un gel intestinal mediante una bomba de infusión portátil conectada directamente al duodeno o al yeyuno superior. La bomba suele estar conectada durante el día (unas 16 horas) y permite mantener niveles sanguíneos más estables de levodopa en el organismo, pues se evita el efecto del vaciamiento gástrico. Es una técnica invasiva pero reversible que ha demostrado eficacia en la reducción de las fluctuaciones motoras, minimizando los períodos off y las discinesias, con dos ventajas principales: permite suprimir parte de la medicación dopaminérgica oral y contribuye a la mejoría de aspectos no motores de la patología. Puede ser de gran ayuda en personas mayores con efectos secundarios psiquiátricos, deterioro cognitivo y/o alteraciones de las funciones involuntarias. Además, puede ser una alternativa relevante a la neurocirugía en personas no candidatas a ese tipo de intervenciones, así como en personas con intolerancia o contraindicaciones para la medicación oral

"Los síntomas previos a la aparición de la sintomatología clásica (síntomas motores) que pueden presentarse en personas que padecen la EP son:

  • Dolor localizado en el hombro, cuello o espalda (generalmente del lado en el que aparecerán posteriormente los síntomas motores).
  • Alteración del olfato que suele ser moderada a intensa, pero que no suelen expresarlo.
  • Trastornos del estado de ánimo: síntomas depresivos o ansiedad.
  • Estreñimiento.
  • Dermatitis seborreica.
  • Alteraciones del sueño, que definen como episodios de sueños molestos y desagradables.
  • Aumento de la sudoración. Ligera pérdida de la agilidad motora.
  • Alteración de la escritura.
  • Cansancio y apatía.

Ninguno de estos síntomas puede predecir el desarrollo de la enfermedad de Parkinson, pero sí que conviene fijarse en ellos y derivar al médico de AP para que siga indagando ante esta sospecha.

En cuanto a los síntomas motores, es importante que el farmacéutico comunitario los conozca y sepa identificar los primeros signos que se manifiestan en una persona con EP (temblor, rigidez muscular, bradicinesia, problemas de equilibrio o caídas inexplicables y otros síntomas como estreñimiento o aumento de salivación).

Igualmente, desde la farmacia comunitaria se podría identificar la aparición de síntomas que podrían hacer sospechar de EP, pero que, sin embargo, pueden deberse al uso de algún medicamento con efecto parkinsonizante".

Criterios diagnósticos

"Según los criterios del Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK Parkinson´s Disease Society Brain Bank), los síntomas observados en la persona afectada deben incluir la bradicinesia y, además, al menos uno de los siguientes:

• Temblor en reposo a 4-6 Hz.

• Rigidez muscular.

• Inestabilidad postural no debida a otras causas.

Igualmente, existen criterios diagnósticos de soporte. Además, existen unos criterios de exclusión, y finalmente unos criterios adicionales de apoyo, como son:

• Inicio unilateral.

• Presencia de temblor en reposo.

• Curso progresivo.

• Síntomas de inicio asimétrico.

• Respuesta excelente (70-100%) a levodopa.

• Corea grave inducida por levodopa.

• Respuesta a levodopa mantenida ≥ 5 años.

• Curso clínico ≥ 10 años.

• Hiposmia.

• Alucinaciones visuales.

Se recomienda consultar los nuevos criterios recientemente publicados por la Sociedad Internacional de enfermedad de Parkinson y Trastornos del Movimiento (Movement Disorder Society, MDS) en la Guía Oficial de Práctica Clínica en la Enfermedad de Parkinson (SEN, 2016).

Estrategias terapéuticas

"La persona con párkinson debe recibir atención por un equipo multidisciplinar (profesional de medicina de familia, de neurología, enfermería, trabajo social, psiquiatría, fisioterapia, farmacia comunitaria…).

Medidas generales

-Información y formación a la persona con enfermedad de párkinson (EP) y sus familiares y personas cuidadoras.

-Nutrición: evitar que las comidas coincidan con periodos “off”. Recetas hipocalóricas, ricas en frutas, verduras, frutos secos, productos con vitamina D, E y antioxidantes (aunque no hay evidencia de que exista nutrientes neuroprotectores). Adecuada distribución proteica para evitar que las proteínas interfieran en la acción de algunos medicamentos. Alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento. En casos avanzados será necesario la alimentación enteral (sonda nasogástrica a corto plazo o gastrostomía endoscópica percutánea a largo plazo).

-Control de peso: se pierde peso por masticar con dificultad, por disminución de la coordinación de movimientos para comer, por disfagia y por baja movilidad intestinal. Hay disminución de la masa muscular y la densidad ósea con riesgo de fracturas.

-Fisioterapia: sobre todo en aquellas personas en los que predomina la rigidez, con mayor importancia si ha habido un empeoramiento brusco.

-Grupos de apoyo.

-Psicoterapia.

-Logopedia: para disminuir el riesgo de que aparezcan o que evolucionen la disfagia y la disartria.

-Evitar caídas: disminuir barreras arquitectónicas lo máximo posible, ayudarse de medios de apoyo (bastones, andadores, y silla de ruedas en las fases avanzadas), si fuese necesario usar protectores de articulaciones.

-Higiene corporal adecuada.

-Ejercicio diario según las posibilidades de cada persona. Estimulación sensorial y auditiva.

Tratamiento específico de los síntomas no motores

Hipersomnia diurna

-Respetar horarios de sueño. Evitar bebidas estimulantes (café, té). Garantizar temperatura adecuada en la habitación. Evitar siestas. Ejercicio diario.

-Buscar causas reversibles físicas (Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, depresión) y farmacológicas (medicación dopaminérgica y sedantes no dopaminérgicos) y si es necesario bajar dosis.

-No conducir.

-Tratamiento farmacológico: si interfiere mucho en la calidad de vida se podría usar modafinilo o metilfenidato.

Otros trastornos del sueño

-El médico de familia debe preguntar activamente por alteraciones en la conducta del sueño REM y por el síndrome de piernas inquietas (SPI) y el insomnio.

-Buscar causas reversibles físicas (Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, depresión, nicturia).

-Tratamiento farmacológico: en los trastornos de conducta del sueño REM se puede usar clonazepam o melatonina. En el insomnio se podría usar melatonina, y si se asocia a ansiedad o depresión valorar antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), tricíclicos o benzodiazepinas. Si la causa es por mal control de los síntomas motores o sensitivos nocturnos se podría incrementar el tratamiento dopaminérgico nocturno con fármacos de vida media larga (rotigotina o ropirinol de liberación prolongada).

Hipotensión ortostática

-Revisar fármacos que la puedan provocar (antihipertensivos incluido diuréticos, dopaminérgicos, anticolinérgicos, antidepresivos), y ajustarlos en la medida que sea posible. Tratar la anemia si existiese.

-Incentivar la ingesta de líquidos y sal. Mantener la cabecera de la cama elevada al menos 30 grados e incorporarse siempre muy lentamente.

-El tratamiento farmacológico se podría valorar en ocasiones excepcionales, si se mantiene hipotensión ortostática grave

Sialorrea

-Tratamiento del habla y del lenguaje. Tratamiento logopeda de disfagia. Masticar caramelos o chicles sin azúcar como ejemplo de ejercicios específicos.

-Tratamiento farmacológico: sólo considerar fármacos (anticolinérgicos locales) si las medidas disponibles no han tenido ninguna eficacia. La amitriptilina es menos eficaz, pero puede valorarse su uso. Múltiples estudios avalan el uso de la toxina botulínica.

Estreñimiento

-Dieta rica en fibra. Beber abundante agua (al menos 8 vasos de agua al día). Ejercicio físico intenso diario. Evitar alimentos astringentes.

-Tratamiento farmacológico: usar laxantes (metilcelulosa, lactulosa, docusato, macrogol) y enemas sólo cuando sea necesario. Evitar anticolinérgicos.

Disfunción sexual

-Descartar causas endocrinas (hipotiroidismo e hiperprolactinemia) y depresión. Revisar fármacos asociados a disfunción eréctil (alfa bloqueantes) y anorgasmia (antidepresivos).

-Tratamiento farmacológico: considerar iniciar con inhibidores específicos de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, tadalafilo…).

Fatiga

-Tratar la depresión y la hipersomnia diurna si estuviesen presentes.

-Tratamiento farmacológico: la rasagilina y el metilfenidato se ha usado en muy pocas ocasiones.

Hiperhidrosis

-Tratamiento farmacológico: se puede considerar el uso de beta bloqueantes o incluso oxibutinina a dosis bajas. Valorar toxina botulínica de forma local.

Alteraciones urinarias

-Disminuir la ingesta de líquidos durante la noche. Realizar ejercicios vesicales y tener un horario establecido para la micción. Excluir infección del tracto urinario, diabetes mellitus, y en hombres hiperplasia prostática. Derivar a urología si fuese necesario.

-Tratamiento farmacológico: no se aconsejan anticolinérgicos como tolterodina, oxibutinina o solifenacina, debido a que cruzan la barrera hematoencefálica pudiendo provocar estado confusional tóxico. Se puede valorar trospio, fesoteridona y como agonista adrenérgicos beta valorar el mirabegrón. Los antagonistas alfa1 (tamsulosina y doxazosina) también podrían ser una opción.

Pérdida de peso

-Excluir causas endocrinas o neoplasias. Investigar si existe disfagia o discinesias. Valorar administración de suplementos dietéticos. Valoración por nutricionista y logopeda si fuese necesario.

Depresión

-Especial atención en personas con EP, ya que en las manifestaciones motoras se superponen muchas veces los síntomas de la depresión.

-Tratamiento farmacológico: considerar ISRS (sertralina y escitalopram) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (duloxetina). La amitriptilina podría ser eficaz pero sus efectos secundarios impiden que sea considerada como tratamiento de primera elección.

Síntomas psicóticos

-Realizar anamnesis y exploración física general a todas las personas con estos síntomas, investigando cualquier factor desencadenante. Si los síntomas son bien tolerados por la persona con párkinson y las personas cuidadoras, no tratar farmacológicamente. El neurólogo podrá valorar disminuir o retirar antiparkinsonianos y/o la levodopa.

-Tratamiento farmacológico: considerar quetiapina, aunque no está claro que reduzca significativamente los síntomas psicóticos en estas personas. La clozapina se podría usar monitorizando leucocitos y neutrófilos periódicamente. Ambos fármacos deben ser usados en dosis más bajas de lo habitual en personas con párkinson. No usar neurolépticos típicos (fenotiacinas, butirofenonas) por posibilidad de exacerbar las manifestaciones motoras, ni olanzapina.

Demencia

-Se podrá valorar disminuir o retirar fármacos parkinsonianos con potenciales efectos adversos sobre las funciones cognitivas (tricíclicos, benzodiazepinas…). El neurólogo podrá ajustar de forma gradual el resto de los fármacos.

-Excluir otras causas de deterioro cognitivo (ejemplo: síndrome confusional agudo).

-Tratamiento farmacológico: inhibidores de la acetilcolinesterasa (rivastigmina, donepezilo) en fases leves o moderadas de la demencia. En fases avanzadas hay más controversia. Con la galantamina no existen evidencias en ninguna de las fases.

Dolor

-Tratamiento farmacológico: tratamiento habitual del dolor, con mayor relevancia de aquellos fármacos empleados para el manejo del dolor neuropático (antiepilépticos como la gabapentina, antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina) vigilando los efectos secundarios.

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